HISTORIA CLÍNICA – NOTA DE EVOLUCIÓN
Paciente: Alex Fernández Gayoso
Ocupación: Mulillero
Motivo de atención: Traumatismo por pisotón de caballo.
Enfermedad actual:
Paciente que ingresa al Servicio Médico de la Clínica Santísima Virgen de la Puerta tras sufrir un pisotón de caballo mientras realizaba el traslado del toro hacia el desolladero de la Plaza de Toros El Vizcaíno. Al examen físico refiere dolor localizado en la región lumbosacra izquierda, con limitación funcional secundaria al dolor, sin evidencia clínica inicial de compromiso neurovascular.
Impresión diagnóstica:
- Contusión de región lumbosacra izquierda secundaria a traumatismo por pisotón de caballo.
- Descartar lesión ósea de pelvis izquierda.
Plan y manejo:
- Evaluación clínica inicial y monitorización.
- Administración de analgesia por vía parenteral con adecuada respuesta clínica.
- Se solicita radiografía de pelvis izquierda como estudio de control para descartar lesión ósea asociada.
- Reposo relativo y reevaluación clínica según evolución y resultados de imágenes.
Médicos evaluadores:
Dr. César Augusto Baltazar Mateo – Presidente del Capítulo Peruano de Cirugía Taurina.
Dr. Jorge Chavarri.
Dr. José Enrique Vitón Rubio.
Dr. Elmer Campos.
Dr. José Llamo.
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